Infecciones Intra Hospitalarias

 Infección Intra Hospitalaria

Es una infección adquirida durante la hospitalización, que no estaba presente al internarse el paciente ni se estaba incubando durante su período de internamiento y que puede manifestarse tras el alta del paciente. Las Infecciones Hospitalarias vienen a ser problemas que ocasionan preocupación permanente a las autoridades sanitarias y la comunidad de Salud. A nivel mundial, distintas publicaciones indican que las infecciones hospitalarias aún no han podido ser erradicadas, ni sus efectos resueltos, sugiriendo su exposición a distintas causas que tienden a agravar el problema. Factores como el impacto de nuevas tecnologías y procedimientos invasivos empleados para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades; el crecimiento poblacional de pacientes en edades extremas de la vida; el impacto indirecto del SIDA; la aparición de microorganismos resistentes a los antibióticos y de nuevas y antiguas enfermedades infecciosas, dan como resultado que las tasas de infección intrahospitalaria tiendan a aumentar en lugar de disminuir. Por ello, las instituciones de Salud deberán conocer en profundidad tales cambios y adecuar anticipadamente sus estrategias de atención, alertando a su personal en el trabajo de programas de control utilizando indicadores como las tasas de infección. La vigilancia de las infecciones intra hospitalarias es la recolección sistemática y pertinente de datos la que consolida y ordena la información, la evalúa y dispone su pronta difusión a quienes la necesitan.

            Los sistemas de vigilancia son métodos activos de recolección de datos y si bien existen otros métodos pasivos, que sólo son de utilidad para conocer el número de infecciones, con ellos no se detectan los factores que las influencian y por lo tanto no podrán orientar las medidas de control ni concentrar los recursos a fin de mejorar su eficacia. Su influencia es determinante al jerarquizar el entendimiento de los problemas de infección y la determinación de sus soluciones.

5.2 Comité de Control de Infecciones Intra Hospitalarias

Es un grupo multidisciplinario integrado por los representantes de cada departamento o servicio de un establecimiento de salud, siendo su principal propósito el de prevenir en él las infecciones hospitalarias. Su éxito dependerá del prestigio y la autoridad que sepa lograr entre los colegas y el personal afectado a las tareas de atención del paciente internado; y para ello, es fundamental el rol protagónico que desempeña la enfermera en control de infecciones, una profesional calificada que debe demostrar mucha energía en el cumplimiento de su función. Para ello se implementará un programa en el establecimiento de Salud para desarrollar sistemas que provean un alto nivel de cuidados en la atención de sus pacientes, por medio de la prevención, la vigilancia y el control de las infecciones hospitalarias.

- Parámetros a tener en cuenta por el Comité de Control de infecciones intrahospitalarias:

Las medidas de control de infecciones, las estrategias para enfatizar la educación continua y otros objetivos están relacionados con los datos obtenidos en la vigilancia.

Para llevar a cabo estas actividades, se verá la disponibilidad de conocimientos sobre administración, docencia y normalización.

La administración es planificar, organizar, formar, dirigir y controlar un grupo humano, constituyendo un medio y no un fin en sí misma para racionalizar una actividad. En ese sentido, tiene como propósito asegurar que la actividad se desarrolle en forma sistemática y ordenada, respondiendo a un plan preestablecido.

La docencia en el control de infecciones debe ser precisa y relevante con respecto a las actividades de capacitación que reciben los trabajadores de la salud. Debe realizarse con técnicas educativas que permitan favorecer cambios de conducta.

La normalización o normas de control de infecciones especifican una tarea fundamental en su estudio y difusión estableciendo una retroalimentación entre los usuarios. Para lograrlo, es importante conocer los sistemas de comunicación formal e informal de la institución, a fin de contar con los recursos requeridos para cumplimentar la norma y asegurar su comprensión. Las normas deben escribirse teniendo en cuenta los estándares nacionales, las leyes vigentes, la literatura científica, la posibilidad de ser aplicada y los recursos de las instituciones.

Ø Medidas de Aislamiento para Hospitales

Durante la década del ´60 pocos hospitales en el mundo tenían políticas de aislamiento. En 1970 el C.D.C. (Centro de Control de Enfermedades de Atlanta, Estados Unidos), publicó las primeras normas sobre el tema, modificándolas en el año 1983.

Los sistemas de aislamiento entre los años 1970 y 1987 tenían las siguientes características:

- Aislamiento por categoría específica: son siete categorías basadas en enfermedades agrupadas por similar forma de transmisión.
Este sistema era simple, pero presentaba como dificultad el sobre aislamiento en algunas patologías.

- Aislamiento por enfermedad específica: Precauciones basadas en el modo de transmisión de cada patología.  Con este sistema no se sobre aislaba pero requería de la lista completa de patologías y de diagnósticos clínicos y/o bacteriológicos.

- Aislamiento por opción: Para armar el propio sistema se unían las categorías y las patologías y se diseñaba un nuevo sistema de aislamiento. Éstos tenían las ventajas y dificultades de ambos sistemas.  Otro problema era que el aislamiento siempre se colocaba "tarde" , pues cuando se conocía el diagnóstico, el personal u otros pacientes habían estado expuestos a la transmisión de la enfermedad o del microorganismo.

- Aislamiento protector o aislamiento reverso: Se utilizaba para proteger al paciente inmunosuprimido y fue eliminado en 1983 por no demostrar eficacia.

A los efectos de no llegar tarde con la implementación del aislamiento, en el año 1984 se propone:

- Aislamiento de Sustancias Orgánicas (A.S.O) : El cual está basado en poner una barrera a todo fluido corporal del paciente, ya que la sustancia infectiva de toda enfermedad infecciosa es el fluido corporal. Este sistema de aislamiento, contempla, además, el aislamiento respiratorio e incorpora la primera noción de precauciones universales.

Ø Normas para implementar los sistemas de aislamiento

El sistema de aislamiento propuesto comprende: Precauciones estándares Combinan las P.U y el A.S.O para ser usadas en todos los pacientes.

- Precauciones de Aire: Para pequeñas partículas (menores a 5 micrones) que permanecen suspendidas en el aire y se mantienen en la habitación o en grandes salas. Las enfermedades que generan estas partículas son: sarampión, varicela y tuberculosis pulmonar. Recomendación: aislamiento respiratorio.

- Precauciones por gotitas de Pflügge o de contacto respiratorio Para grandes partículas (mayores a 5 micrones) que requieren para ser transmitidas contacto cercano con el paciente (menor a 90 centímetros).
Las enfermedades que generan estas partículas son: rubeola, difteria, influenza, paperas, neumonía por mycoplasma, pertusis, estreptococo grupo A en niños. Recomendación: Mascarilla quirúrgica para contacto dentro de los 90 centímetros de la unidad del paciente

- Precauciones de contacto Para organismos de significación epidemiológica, transmitida por contacto directo. Las enfermedades son: gérmenes multirresistentes, C. diffficile en pacientes incontinentes, shigelosis, hepatitis A, rotavirus, virus sincicial respiratorio, impétigo y fiebres hemorrágicas virales.
Se puede incluir una tarjeta identificatoria para este tipo de precaución.

Ø Medidas de control de infecciones usadas en los aislamientos

Una variedad de medidas de control de infecciones se utiliza en los aislamientos. Conocer los fundamentos y la utilidad de las mismas ayuda a su buena implementación.

- Lavado de Manos y Guantes:

El lavado de manos es frecuentemente llamado la medida más importante y simple para prevenir la transmisión de microorganismos en el hospital.
El uso de guantes cumple un rol importante en reducir el riesgo de transmisión de microorganismos.  Son utilizados por dos importantes razones:

1. Proveen una eficaz barrera para el personal cuando se toca sangre o fluidos corporales.

 
2. Reducen la contaminación de las manos, cuando se tocan mucosas de pacientes o elementos contaminados con fluidos corporales o sangre.

Los guantes no se deben utilizar para realizar tareas limpias como preparar o administrar medicación, ya que no son necesarios. Con ellos se tiende a tocar otros elementos y la técnica deja de ser aséptica.

            Los guantes deben cambiarse entre pacientes y las manos deben lavarse al retirarlos.

            Estos no reemplazan el lavado de manos porque pueden tener imperceptibles defectos de fábrica o romperse durante el uso sin que lo hayamos percibido.

- Ubicación del Paciente:

La ubicación del paciente es un componente importante en un aislamiento.
Cuando se indica habitación privada, debe contar con facilidades para el lavado de manos antiséptico.

Los pacientes colonizados o infectados con el mismo microorganismo pueden compartir la habitación, esto ocurre cuando se realiza la cohorte.
En caso de que no haya disponibilidad de habitación privada o cohorte, es muy importante considerar la epidemiología y el modo de transmisión de los patógenos en cuestión y además la condición de los otros pacientes que compartirán la habitación o sala.

La consulta con la enfermera de control de infecciones es importante antes de ubicar al paciente. Esto último no puede considerarse en pacientes con aislamiento respiratorio.

-Protección Respiratoria en el Aislamiento Respiratorio

La protección respiratoria para el personal debe ser usada por:

• Personas que ingresan en la habitación de un paciente que se sospecha o se conoce que tiene una enfermedad que requiere aislamiento respiratorio.

• En el caso de varicela y sarampión las personas con historia conocida de haber padecido dichas enfermedades o que tienen serología positiva para las mismas, no requieren ninguna precaución.

• Personas que están presentes durante la tos inducida o procedimientos que generan aerosoles. Puede tratarse de autopsias, quirófanos, sala de procedimientos, ambulancias o consultorios donde el paciente debe estar identificado. En estas áreas además probablemente la ventilación no sea la adecuada.

- Transporte del Paciente

Se deben limitar los movimientos del paciente infectado o colonizado con un germen epidemiológicamente importante y asegurar que estos pacientes dejarán su habitación solo para propósitos especiales, a los efectos de disminuir las posibilidades de transmitir el microorganismo en el hospital.
Cuando el transporte del paciente sea imprescindible es necesario que:
1) Se utilicen las barreras apropiadas (por ejemplo, el barbijo).
2) El personal del área al que el paciente será trasladado deberá estar informado de la patología infecciosa del paciente y las medidas de prevención.
3) Los pacientes deben estar informados acerca de cómo colaborar con la prevención de la transmisión de su enfermedad.

- Mascarillas , Protección Ocular

Las mascarillas y protectores oculares, usados solos o en combinación, también llamados "protección facial", son provistos como elementos de barrera habituales; sin embargo, su uso muchas veces es subestimado por los profesionales de la salud. La mascarilla debe cubrir boca y nariz, tener ajuste adecuado y ser de tela descartable resistente a los líquidos. Las mascarillas de tela no se consideran una barrera para prevenir las salpicaduras en las mucosas de boca y nariz.

 Los protectores oculares se utilizan para prevenir la salpicadura en los ojos de fluidos corporales y sangre, por lo tanto, deben ser amplias y no permitir que hagan reflejos con la luz, sobre todo, las que son utilizadas por los cirujanos.

- Mandilones :

Los mandilones se utilizan para proveer una barrera efectiva de protección y reducir las oportunidades de transmisión de microorganismos por la sangre o fluidos corporales.

Es importante en partos y cirugía un mandilón de tela resistente a los líquidos, sobre todo en las mangas y pecheras.

            Se utilizan para el personal que atiende a pacientes en aislamientos de contacto, se tendrá en cuenta retirarlo antes de salir de la unidad del paciente y lavar las manos con soluciones antisépticas inmediatamente.

- Equipo Biomédico y Ropa del Paciente:

Ningún equipo utilizado con los pacientes debe reusarse sin algún proceso de desinfección o esterilización, según corresponda.

            Los elementos como estetoscopios, termómetros, mangos de tensiómetro y otros de uso frecuente entre pacientes, deben recibir una desinfección con alcohol entre cada uso. Otros elementos como chatas, orinales, medidores de diuresis y jarras de baños o palanganas, deben ser exclusivos para cada paciente y recibir un proceso de desinfección de nivel intermedio entre cada uso si no se cuenta con lavachatas automático.

            Todo material punzocortante se colocará en un descartador inmediatamente después de su uso.

            Con relación a la ropa, si bien se puede contaminar con gérmenes del paciente, la posibilidad de transmisión de los mismos es nula si se la manipula adecuadamente.
No se debe apoyar la ropa en el piso ni sobre el mobiliario. Hay que colocarla en una bolsa que evite los derrames.

            La ropa no se debe contar en áreas de internación o de tránsito público y debe dirigirse al lavadero en bolsas transportadas en carros para este fin.
Por ningún motivo la bolsa de ropa debe rotularse como paciente infectado, según las precauciones estándares todo fluido corporal es sumamente infeccioso sin importar el diagnóstico del paciente.

- Utensilios de Cocina (platos, vasos, cubiertos):

No son necesarias precauciones especiales para los utensilios de comida. No es necesaria la utilización de vajilla descartable.

           

La utilización de agua caliente y detergente en los hospitales para lavar la vajilla es suficiente para descontaminar la misma. El uso de lavavajillas es recomendable.

            El uso de clorados no es necesario como proceso de descontaminación; muchas veces se utiliza para blanquear la vajilla. Es importante que el personal de cocina utilice guantes en el proceso de lavado y luego de retirarse los guantes realice un lavado de manos con jabón común.

            Es deseable que la cocina cuente con dispensadores de jabones y toallas descartables para el uso del personal.

-Rutina de Limpieza:

La rutina de limpieza que se utiliza en la institución debe estar pensada según lo indica el concepto de precauciones estándares. Todo fluido corporal es un verdadero reservorio de gérmenes, y aunque se identifiquen cultivos con microorganismos multirresistentes, nunca estaremos seguros de que el paciente que no tiene los cultivos no esté colonizado con los mismos.
Por lo tanto, todo elemento en contacto con fluidos corporales y piel del paciente debe recibir un proceso de limpieza y desinfección.

 La rutina de limpieza con detergentes desinfectantes como los amonios cuaternarios es suficiente como único paso de limpieza. Si no se cuenta con este producto, la limpieza de camas, colchones, barandas de las camas, mesas de apoyo, piletas y mesadas, etc., se debe realizar primero con agua y detergente, enjuagar y luego desinfectar con una dilución de clorados a 100 p.p.m. (hipoclorito de sodio ).

Los pisos, paredes, mesas de comer y todo aquello que no está en contacto con el paciente o sus fluidos, no requieren desinfección.
En ambientes donde hay abundante sangre, como sectores de hemodiálisis, quirófanos o sala de partos, la política es la misma. Pero si hay sangre derramada, el operador debe primero absorberla con papel, descartarlo y luego proceder a la limpieza habitual.

            Los trapos de piso, baldes y rejillas se deben lavar entre cada turno y dejarlos estirados para que no guarden humedad. Los baldes se deben guardar boca abajo.
El operador siempre debe vestir guantes de tipo domiciliario, nunca guantes de procedimientos, y calzado cerrado.

            Entre cada cubículo o habitación se debe descartar el agua de limpieza y renovarla por otra limpia. No se deben utilizar plumeros, escobas, escobillones o trapos secos para el proceso de limpieza.

Ø Consecuencias Médico-Legales

- Prevención y Cuidados:

Las infecciones hospitalarias son muy graves, representando la causa del 60% de las demandas por mala praxis en Estados Unidos. Debido a que los gérmenes son más resistentes y virulentos en un medio hospitalario, además de que los pacientes son personas con las defensas muy bajas.

            Las causas del contagio de estas por un paciente internado o muchas veces por un tratamiento ambulatorio (ejemplo, de quien se acerca a guardia hospitalaria con dolor de rodilla y producto de varias infiltraciones es contagiado por estas infecciones) se da por el mal uso de antibiótico, dado que los gérmenes reaccionan y hacen resistencia al mismo, sumado a las bajas defensas del paciente, a cirugías invasivas donde penetran gérmenes hospitalarios, la falta de higiene del lugar de internación (llámese Hospital, clínica, centro de salud, etc.) y la correcta eliminación de residuos (patogénicos)

La limpieza de un Hospital se diferencia ( o se debería diferenciar) de la que se realiza en otros centros en dos aspectos fundamentales: Las frecuencias de limpieza deben ser mayores y las tareas deben realizarse con mas minuciosidad, lo que se hace para evitar que los enfermos sufran contagio de infecciones, erradicando de esta manera cualquier foco de infección creando un ambiente estético agradable para los pacientes del centro, con lo que se sentirán a gusto y mejorará su estado de salud y bienestar. La limpieza sigue siendo la mejor garantía de lucha contra la proliferación de gérmenes y bacterias.

Las fuentes de contaminación y los mecanismos de transmisión son varios. Uno de los mayores problemas de la contratación de un servicio en general es que la elección del proveedor del servicio se hace en gran parte a ciegas. La venta se hace antes de la producción, en la confianza del cumplimiento del pliego de condiciones técnicas y económicas.

Se debe respetar las indicaciones de los proveedores de productos de limpieza, con el fin de que no pierdan propiedades limpiadoras y desinfectantes.

Cuando los gérmenes peligrosos han sido localizados, debemos prestar especial atención en destruirlos en su totalidad y no diseminarlos por el hospital, transportándolos de un lugar a otro.

- Esterilización: Proceso para eliminar toda vida microbiana.

- Desinfección: Operación que tiene como fin la destrucción de infecciones aeróbicas.

- Infección: Es la introducción de un microorganismo patógeno en el cuerpo de un sujeto predispuesto, provocando una enfermedad.

- Hospitalismo: Es el paso de una infección de una persona a otra. También conocido como Contagio. Es un problema muy grave en los hospitales.

- Microorganismos: Animales unicelulares microscópicos, de alta velocidad de reproducción, algunos de ellos causantes de enfermedades (virus, Hongos, Protozoos), que se alimentan de principios básicos que se encuentran en el hombre o en la suciedad.

- Suciedad: Materia de naturaleza orgánica o inorgánica donde pueden reproducirse microorganismos causantes de enfermedades.

- Polvo: Toda partícula sólida de pequeño tamaño que se encuentra en cualquier superficie o en suspensión en la atmósfera. Su origen es orgánico o inorgánico y es el causante directo de enfermedades tan importantes como el Asma o las alergias respiratorias. En un medio hospitalario, el polvo aloja y sirve de vehículo a bacterias, con lo que se puede convertir en foco de infección.

- Foco de Infección: Lugar o medio donde se origina una infección bacteriana.

- Higiene:

Según el grado de higiene de cada zona del hospital, que va asociado al riesgo de infección, podemos dividir el centro en tres tipos de zonas:

- Zonas de Alto Riesgo: Unidades de cuidados intensivos, unidades de vigilancia intensiva, quirófanos, antesalas a los quirófanos, zonas de hemodiálisis, etc. Estas zonas deben ser limpiadas y desinfectadas en su totalidad de manera escrupulosa y con una frecuencia muy baja. En estas zonas la limpieza y desinfección debe ser total, con periodicidad de varias veces al día (o tras operaciones, curas, etc.).

- Zonas de Riesgo Medio: Cocina, vestuarios, duchas, piscinas, habitaciones de pacientes, salas de descanso y tratamiento, consultas, etc.

- Zonas de Bajo Riesgo: Oficinas, pasillos, halls y escaleras, ascensores, etc. Limpieza eficiente y profesional.

La desinfección a través de la limpieza de una superficie tiene como finalidad el combatir las infecciones aerobias y concretamente las que tienen su origen en el polvo.

            Las superficies con las que los pacientes están en contacto pueden convertirse en verdaderos focos de microorganismos patógenos. Una limpieza frecuente (al menos una vez al día) y desinfección de las superficies es esencial para reducir la diseminación de dichos gérmenes. La importancia práctica de la descontaminación de las superficies debe ser examinada en relación directa con su proximidad al paciente.

Las mesillas, timbres, el cuarto de baño (bidé, lavabo, inodoro, etc.), son superficies que requieren una atención especial. En un hospital se habla mucho de desinfección, pero no se tiene una idea muy clara de lo que esto significa.

Debemos saber que antes de aplicar un programa de desinfección se debe haber limpiado adecuadamente las distintas zonas y que esta debe ser: Metódica: Con un plan elaborado previamente.

 Asistencia Medica Responsabilidad Del Hospital

Si la infección que padeció la actora revistió la condición de intra hospitalaria, es decir proveniente del medio ambiente, no atribuible a patología propia del paciente, la responsabilidad por las consecuencias recae sobre el hospital, aún cuando resulte imposible llevar a cero la posibilidad de una infección hospitalaria y cualquiera sea el fundamento de tal responsabilidad.

Si un paciente adquiere una infección como consecuencia de una intervención quirúrgica, la culpa del sanatorio encuadra en las pautas establecidas en el artículo 512 del Código Civil y su responsabilidad se extiende al comportamiento de sus auxiliares y técnicos que se desempeñan en el mismo, sea porque se trata del incumplimiento de la obligación de otorgar servicios que brinden seguridad al paciente o por aplicación analógica del artículo 1113 del mismo código. (Sumario de fallo judicial).

- LA ENTIDAD DE SALUD DEBERÁ RESPONDER INDEMNIZANDO AL PACIENTE CONTAGIADO Y SUS SECUELAS, sin pretender eximirse de responsabilidad ni por caso fortuito, ni argumentando que es el propio paciente quien se genera la infección por sus propios gérmenes, como es usual.

Los residuos patogénicos generados por consultorios, hospitales, Institutos privados, geriátricos, organismos de rehabilitación psíquica y física y laboratorios están legislados en la ley 24051 y en la ley 154 de la Ciudad de Buenos Aires.

-         ES IMPORTANTE SABER QUE ESTOS ESTABLECIMIENTOS DEBEN TENER CERTIFICADO DE APTITUD AMBIENTAL PARA HABILITARSE (decreto 1886/01, cuyo manual adjunto enumera el procedimiento a utilizar para eliminar la contaminación de los desechos), debiendo cumplir con las normas sobre transporte interno por ejemplo, de tales residuos.